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治病如打仗用药如用兵 控制痛风有三大“王牌武器”
发布时间:2019-04-09 06:00:00 星期二   中国医药报

随着人们饮食结构和生活方式的改变,高尿酸血症的发病率逐年上升,痛风的发病率也随之攀升。

不可否认,痛风是一种生活方式病,但仅仅依靠改变生活方式(包括低嘌呤饮食、忌酒、减肥等等)来防治痛风是远远不够的。在高尿酸的形成过程中,饮食因素充其量只占三成,更主要的还是由于自身合成尿酸过多或者排泄障碍所致。因此,在多数情况下,控制痛风还需要借助于药物。

治病如打仗,用药如用兵,唯有知己知彼,方能百战不殆。下面,我们就重点谈谈控制痛风的三大“王牌武器”——止痛药物、降尿酸药物和碱化尿液药物。

止痛药物

痛风患者最突出的症状是突然发作的关节肿痛,面对这种紧急情况,当务之急就是迅速消肿、止痛。用于痛风止痛的药物主要有三种。

非甾体类消炎药

常用的有双氯酚酸钠(扶他林)、布洛芬(芬必得)、吲哚美辛(消炎痛)、美洛昔康、塞来西布(西乐葆)等,此类药物主要适用于疼痛症状不是特别严重的痛风患者。由于这类药物可能导致胃肠道黏膜损害,甚至引起消化道出血,因此,服用时应同时加用胃黏膜保护剂(如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等)。另外,长期、大剂量服用非甾体类消炎药还会损害肾脏,导致“镇痛剂肾病”,应注意监测。

秋水仙碱

秋水仙碱是缓解痛风急性发作的特效药,服用越早效果越好,有些患者之所以效果不理想,与用药时间延误不无关系。建议在疼痛发作12小时内开始服用,一般24~48小时内会明显见效。

由于秋水仙碱的治疗量与中毒量十分接近,传统的治疗方法容易引起药物中毒,目前推荐采取“小剂量用法”,即发作开始时服用1.0mg,1小时后再服用0.5mg;12小时后,如有必要,可再服用 0.5mg。之后每日服用 0.5mg,3次/日,直至疼痛症状缓解,通常不超过两周。

秋水仙碱的毒副作用较大,用量过大可引起恶心、呕吐、腹泻等严重消化道反应。另外,长期服用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害,因此,一旦治疗过程中出现腹泻等不良反应,应立即停药。另外,还要注意复查血常规、肝肾功能。

糖皮质激素

临床上,当非甾体类消炎药、秋水仙碱等常规止痛药效果欠佳或者存在用药禁忌时(如患者同时合并肾功能不全),可以短期使用糖皮质激素,如泼尼松每日20mg~30mg,症状缓解后逐渐减量停药,总疗程7~10天。

尽管糖皮质激素效果明显,甚至比秋水仙碱起效更快,但其不良反应同样不可小觑,会引起消化道溃疡出血、血糖及血压升高、继发性骨质疏松等。因此,通常不作为止痛的首选,而且只能短期用药。另外注意,不要将糖皮质激素与非甾体类消炎药联用,以免增大消化道出血的风险。

为了预防糖皮质激素减量或撤药后发生“反跳”,可以采用糖皮质激素与小剂量秋水仙碱联用,停用激素后,继续用小剂量秋水仙碱维持治疗一段时间。

降尿酸药物

血尿酸升高是导致痛风的主要病理基础,针对导致血尿酸升高的不同环节,降尿酸药物可分为两大类。

抑制尿酸生成的药物

别嘌呤醇 适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者;另外,轻度肾功能不全以及有肾结石的患者也可服用,但肾小球滤过率(S Cr)≤30ml/min时禁用。

该药须从小剂量(每日50mg~100mg)起始,逐渐加量,常规用量是每次100mg,每日3次,最大用药剂量不宜超过每日600mg。

别嘌呤醇的不良反应主要有:①胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲不振等;②皮肤过敏反应,如皮疹、瘙痒,严重者可导致剥脱性皮炎;③肝肾功能损害;④白细胞减少。对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞减少者、孕妇及哺乳期妇女禁用。

需要格外警惕的是别嘌呤醇过敏所致的“剥脱性皮炎”,尽管发生率不高(只有0.1%~0.4%),但后果严重,病死率高达20%~25%。现已查明,别嘌呤醇超敏反应的发生,与体内携带的一种叫HLA-B5801的基因有关,为慎重起见,痛风患者在服用别嘌呤醇之前,一定要先检查HLA-B5801基因,结果阳性者禁用别嘌呤醇。

非布司他 这是抑制尿酸合成的一种新药,与别嘌呤醇相比,该药的优势主要体现在四个方面:①降尿酸作用更加强大;②安全性比别嘌呤醇更高,甚少发生过敏反应;③肝肾双通道排泄,故轻、中度肾功能不全及肾结石患者也可使用,但重度肾功能不全者(S Cr ≤30ml/min)需慎用;④只需每天一次服药,患者治疗依从性高。该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗,是痛风性肾病患者的首选药物,但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。

促进尿酸排泄的药物

适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。其代表药物是苯溴马隆(立加利仙),由于其药物半衰期较长,故每天只需一次,早餐后服用。使用时也须从小剂量(每日25mg)开始,常规治疗量是每日50mg~100mg,伴痛风石的患者用量可增至每日150mg。

该药的不良反应较少,偶有胃肠道反应、皮疹等,罕见肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者(S Cr ≤20ml/min)禁用。用药期间患者需大量饮水(每天2000ml以上)以增加尿量,同时配合服用碱性药物(小苏打等),以避免排泄尿酸过多而形成尿路结石。

降尿酸药物的合理选用

导致血尿酸升高的原因不外乎三种情况:尿酸生成增多、尿酸排泄减少,或者两者兼而有之。如果患者24小时尿尿酸排泄超过800mg(4.8mmol)则属于尿酸产生过多型,此时可以选择抑制尿酸生成的药物,如别嘌呤醇、非布司他;如果患者24小时尿尿酸排泄低于600mg(3.6mmol)则属于尿酸排泄减少型,这时可以选择促进尿酸排泄的药物,如苯溴马龙、丙磺舒。一般来说,上述降尿酸药用一种就可以了。如果一种药物不能使血尿酸达标(达标标准:一般患者血尿酸<360μmol/L;痛风长期反复发作或有痛风石的患者,血尿酸<300μmol/L),可以考虑将两类降尿酸药物联用,如非布司他+苯溴马隆。

碱化尿液药物

尿酸在碱性尿液中的溶解度比在酸性尿液中更高,通过碱化尿液,可以促进尿酸的溶解和排泄,有助于缓解急性期痛风症状、防止肾结石的形成,加速尿酸石的溶解,减轻尿酸盐对肾脏的损害。因此,在血尿酸浓度较高或服用促尿酸排泄药期间,使用碱性药物很有必要。

碳酸氢钠(小苏打)是目前临床上最常用的碱化尿液的药物,具体用法:每次0.5g~1g,每日3次。

治疗痛风要注意碱化尿液,但要适度,并非pH值越高越好。一般认为,当尿pH值降至5.5以下时,可以用碱性药,将其维持在6.2~6.8,不要超过7.0。尿液过度碱化(尿pH>7.0),不仅可导致碱中毒,而且容易形成钙盐结石,因此,在服用促尿酸排泄药期间,应注意监测尿液pH,并根据检测结果及时调整小苏打药量,以使其控制在合适的范围。

临床上,经常听患者抱怨说:痛风不好治,病情易反复。其实,问题就出在两个方面:一是自己日常生活不够自律,二是不会合理使用药物。只要做好这两点,远离痛风不再难。


来源:中国医药报    作者:王建华    编辑:邹卓琪

 

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